En bitte liten hånd stikker ut av teppet. En mor holder den for siste gang, senker hodet.
Vi er på en helseklinikk i Den sentralafrikanske republikk. Det er bare dager siden virusalarmen «korona-stengte» Norge. Her kjempes det mot sykdommer det egentlig finnes effektive tiltak mot – men som tar hundretusenvis av liv, hvert år.
Rommet på barneavdelingen i landsbyen Baboua er lyst, men det henger en ubehagelig lukt i lufta. Det er barn i alle senger og i hjørnet sitter en gutt i Liverpool-trøye. De tynne armene stikker ut av den altfor store fotballdrakta. Han kan være rundt seks år, men fremstår som en gammel mann der han sitter urørlig med hendene pent foldet i fanget.
Han er her fordi han er akutt underernært.
En kvinne kommer stormende inn på klinikken. Et spedbarn, inntullet i et pledd, blir lagt på en seng. Flere av de andre kvinnene tar barna sine og løper ut. De skjønner kanskje hva som skjer, men gutten i Liverpool-drakta sitter urørlig og ser på at en lege kommer til for å undersøke den nyankomne pasienten. Dét tar ikke lang tid.
Legen rister på hodet og fastslår at det ikke er tegn til liv, moren bryter ut i gråt. Gnassongou Bernard klarte ikke mer, og ble erklært død på klinikken i Baboua i midten av mars. Men det var ikke koronaviruset som tok den lille guttens liv.
Som under ebola-epidemien i Vest-Afrika i 2014, vil merdødeligheten i Afrika i år trolig ikke skyldes covid-19 – men sykdommer som meslinger, malaria og tuberkulose.
Svekkede helsesystemer
Afrika har foreløpig ikke mange covid-19-syke, sammenlignet med andre deler av verden. Av nær syv millioner smittede globalt, er vel 115 000 registrert i Afrika sør for Sahara, ifølge tall fra WHO som viser at dette er den regionen i verden med færrest registrerte covid-19-syke.
Det er i utgangspunktet godt nytt, for mange av landenes helsesystemer er dårlig utstyrt, viser informasjon en rekke afrikanske land har sendt nyhetsbyrået Reuters. Mange av landene mangler både medisinsk personell – og utstyr. Eksempelvis har Afrikas tre giganter – Nigeria, Etiopia og Egypt – mindre enn 2000 intensiv-senger til mer enn 400 millioner mennesker. Ifølge svarene fra helsemyndighetene i de 48 landene, har Afrika i gjennomsnitt mindre enn én intensiv-seng og en respirator per 100 000 mennesker. Til sammenligning har USA nær 30 intensivsenger til samme befolkningsmengde.
Så hvordan har pandemien påvirket helsesituasjonen i de minst utviklede landene?
De dystre beskrivelsene har vært mange de siste månedene: Om sykepleiere som streiker i protest mot manglende smittevernutstyr, og om pasienter som holder seg hjemme fordi de er redde. Om offentlige sykehus som mangler både strøm og vann, og om redusert helseberedskap fordi de som står i førstelinja også blir syke.
Over 2200 helsearbeidere i 32 afrikanske land har blitt smittet av covid-19, viser en WHO-rapport fra slutten av mai som påpeker at Nigeria, Sør-Afrika, Kamerun og Ghana er landene med flest smittede leger og sykepleiere.
Folk Kawangware-slummen i Nairobi venter på å bli testet for Covid-19 etter at helsemyndighetene i Kenya i mai besluttet å teste befolkningen i områder med høy konsentrasjon av smittede. I begynnelsen av juni passerte Kenya 2000 bekreftede covid-19-smittetilfeller. I hele Afrika sør for Sahara hadde smittetallene på det tidspunktet såvidt passert 100 000, som gjør regionen til den som har minst registrert koronasmitte i verden. Foto: Luis Tato / AFP / NTB scanpix
Ingen har full oversikt over hvordan helsesystemene i Afrika vil rammes av koronakrisa, men FNs kontor for koordinering av humanitær innsats (OCHA) påpeker i sin ferskeste Covid-19 Humanitarian response plan at det er tydelige indikasjoner på et redusert tjenestetilbud i de 20 afrikanske landene som er del av den humanitære responsplanen – og at dette kan by på store sosiøkonomiske og helsemessige utfordringer for de mest sårbare:
«Landene må ta vanskelige valg for å balansere mellom å svare på covid-19-pandemien, og samtidig opprettholde universelle helsetjenester, og redusere risikoen for kollaps», heter det i rapporten som støtter bildet ulike FN-organisasjoner og utviklingsaktørerav nå formidler om de indirekte effektene koronapandemien kan få for folkehelsa i utviklingsland:
- Mødre- og barnedødelighet: Forskere fra Johns Hopkins University har sett for seg ulike scenarier der tilgang til mat og helsetjenester blir vesentlig redusert i 118 lav- og middelinntektsland i verden. Ifølge forskernes minst alvorlige scenario kan dette føre til en økt dødelighet på om lag 250 000 barn under fem år, samt 12 000 flere mødredødsfall i løpet av en seks månedersperiode. Et verste fall-scenario kan tilsvarende føre til mer enn en million ekstra barnedødsfall og en økning på nær 57 000 mødredødsfall, ifølge artikkelen i The Lancet.
- Underernæring: Covid-19 vil føre til økt matmangel, som følge av at redusert matimport, bevegelsesrestriksjoner og krav om sosial distansering. I Afrika lever 73 millioner allerede med utrygg matsikkerhet. Én av fem er underernært, og 30 prosent av barn under fem år – om lag 59 millioner barn – har vært utsatt for «stunting» (veksthemning), ifølge The 2020 Global Nutrition Report. FNs matvareprogram (WFP) anslår at antallet barn med livstruende akutt underernæring kan stige med 20 prosent på verdensbasis, tilsvarende 10 millioner barn.
- Ikke-smittsomme sykdommer: Forebygging og behandling av «ikke-smittsomme sykdommer» – som kreft, hjerte- og karsykdommer, diabetes og kronisk lungesykdom – har blitt alvorlig forstyrret i skyggen av koronaviruset, ifølge WHO. Etter undersøkelser i 155 land fastslo FN-organisasjonen at problemet er globalt, men at lavinntektsland er hardest berørt og at «funnene er bekymringsverdige».
- Manglende vaksinasjon: Millioner av barn kan nå utvikle sykdommer det allerede finnes en kur mot, etter at vaksinekampanjer er «koronautsatt» i minst 24 afrikanske land – inkludert DR Kongo, Etiopia, Nigeria, Tsjad, Somalia og Sør-Sudan, ifølge Gavi. Som følge av dette vil 21 millioner afrikanske barn være uten vaksinasjonsbeskyttelse, ifølge WHO. En studie utført av London School of Hygiene and Tropical Medicine veide fordelene ved å opprettholde rutinemessig vaksinasjoner av spedbarn opp mot risikoen for koronasmitte i Afrika. Forskernes framskrivninger fant at for hver covid-19-døde, ville minst 34 andre dø på grunn av sykdommer som meslinger, gulfeber eller polio.
- Hiv, tuberkulose og malaria: Fordi medisinske forsyninger uteblir, eller fordi helsevesenet kommer under økt press og tilgangen til helsetjenester blir redusert, kan pasienter med disse sykdommene rammes ekstra hardt av koronapandemien, ifølge Det globale fondet. Redusert forebygging og behandling av malaria vil ha enorme konsekvenser: Afrika sør for Sahara står i dag for 93 prosent av alle malariatilfeller i verden og 94 prosent av alle dødsfall, i hovedsak blant barn under fem år.
Dette er bare noen eksempler, men rapportene etterlater liten tvil om at det er de mest sårbare som vil rammes hardest av pandemiens bieffekter, der restriksjoner og økonomisk nedgang vil legge nytt press på allerede svake helsesystemer.
Resultat: pasienter hindres tilgang til både behandling og medisiner.
I midten av april innførte kenyanske myndigheter portforbud og det ble iverksatt arbeid med å desinfisere gater og markeder for å hindre spredning av covid-19. Foto: Luis Tato / AFP / NTB scanpix
Det globale fondet for bekjempelse av aids, tuberkulose og malaria fremhever for eksempel at det var flere som døde av disse sykdommene under ebolaepidemien i Vest-Afrika i 2014, enn av ebola. Slik kan det også bli med koronapandemien.
Manglende tiltak kan eksempelvis føre til at 225 millioner flere blir malariasyke, ifølge et notat fra anerkjente Center for Global Development: «Med mindre koronakrisens effekt på viktige helsetjenester minimeres, risikerer mange land like mye sykdom og død på grunn av bi-effekter av koronakrisen, som av selve pandemien».
– To parallelle helsekriser
Oumaima Mahamat Djarma har de siste månedene stått i frontlinja mot koronapandemien i et land med enorme utfordringer. Hun er spesialist på smittsomme sykdommer og er overlege ved Farcha-sykehuset i Tsjads hovedstad N´Djamena.
Overlegen er hyret inn av Tsjads helsemyndigheter for å bidra i den nasjonale ekspertgruppen mot viruset. Da Bistandsaktuelt første gang snakket med henne i mars var åtte personer bekreftet koronasmittet og ingen var døde.
I starten av juni har antall smittede passert 1500, fem personer er registrert døde. Selv om smitte- og dødstallene fortsatt er relativt lave, har pandemien likevel satt sine dype spor i det fattige landets helseberedskap.
– Koronaviruset har hatt en ekstrem innvirkning på helsesystemet i Tsjad, sier Djarma når vi snakker med henne på WhatsApp.
Overlegen forteller at koronaviruset først og fremst har avslørt alle manglene i helsevesenet – samt at befolkningen mangler tillit til myndighetene, noe som igjen gjorde at folk flest lot å være å lytte til myndighetenes råd om smittevern. Samtidig gjorde de få pasientene som var innlagt med covid-19 at andre pasienter ikke torde oppsøke sykehuset i Tsjads hovedstad.
– Siden det første koronatilfellet ble bekreftet er alle ressurser satt inn på å begrense utbruddet. Det gjør at vi har mindre oversikt over andre sykdommer. Samtidig har innsatsen og internasjonal bistand gjort at det nå finnes mer og bedre smittevernutstyr, medisiner og medisinsk utstyr på alle våre sykehus – også utenfor hovedstaden.
Hun forteller at koronapandemien har gjort at vaksinasjonskampanjer for sykdommer som meslinger, kolera og difteri i Tsjad er blitt utsatt. Djarma tror dette kan få svært negative konsekvenser, på sikt.
– Jeg frykter det vil bli flere som dør av disse sykdommene enn av Covid-19.
De siste to årene har Tsjad vært rammet av et stort meslingutbrudd.
Sammen med utbruddene i Den sentralafrikanske republikk og i DR Kongo, gjør det at Sentral-Afrika nå har en pågående meslingepidemi som potensielt kan bli mye dødeligere enn koronaviruset.
– Dessverre har mesling-epidemien intensivert seg. Og nesten alt medisinsk personell og utstyr er mobilisert for å takle covid-19. Vi har partnere, som Leger uten grenser, som fortsetter å rapportere om visse smittsomme sykdommer, men det er ikke nok. Det er derfor viktig at internasjonale givere fortsetter å finansiere vaksinasjonskampanjer, sier Djarma.
«Ingen helsesystem-kollaps»
Det er altfor tidlig å si noe konkret om hvordan koronakrisen har påvirket helsesystemene i de minst utviklede landene i Afrika, mener Ottar Mæstad, direktør ved Chr. Michelsens Institutt.
– Bekymrede sykepleiere som streiker. Pasienter som blir bedt om å holde seg hjemme, og vaksinasjonskampanjer som utsettes. Det finnes en rekke historier som kan gi oss en pekepinn – men vi kjenner lite til det reelle omfanget, sier han.
Instituttet Mæstad leder har nylig publisert en oppsummering av hvordan det store ebola-utbruddet i 2014 påvirket helsesystemene i vestafrikanske land. CMI-direktøren mener ebola-notatet kan gi viktig innsikt i hvordan afrikanske land er rigget også i forhold til korona.
– Forskningen forteller først og fremst at helsesystemene er mer robuste enn det inntrykket man ofte får gjennom media. Under ebolaepidemien kom det meldinger om helsearbeidere som rømte fra jobben fordi de var redde – om et helsesystem som kollapset. Dette skjedde nok enkelte steder, men når vi sammenstiller tilgjengelig forskning, er det et annet bilde som tegner seg: I de tre månedene utbruddet var på sitt verste, var det i gjennomsnitt en 18 prosents nedgang i tjenestetilbudet. Det er mye, men det er ingen kollaps
I Makoko-slummen i Lagos bor folk tett i tett, og sosial distansering er krevende. Afrikas mest folkerike land har per 6. juni vel 12 000 registrerte smittede. Foto: Sunday Alamba / AP / NTB scanpix
Mæstad forteller at fødsel på klinikk var blant tjenestene som ble hardest rammet, mens de som trengte polikliniske malaria-tjenester ikke så en særlig nedgang.
– Forebyggende tjenester, som vaksinekampanjer – som ofte tilbys til mange mennesker på en gang, ble også rammet. Det tror jeg vi må forvente under koronapandemien også. Det fortelles også at enkelte pasientgrupper, som tuberkulosepasienter, er bedt om å holde seg hjemme.
Men under ebolaepidemien var det ofte pasienter som selv valgte å holde seg hjemme.
– Årsaken var frykt. Eksempelvis rapporterte en hiv-aids-klinikk at så mye som 50 prosent av pasientene uteble under ebolautbruddet, selv om tjenestetilbudet var uendret. Dette viser at tillit til helsetjenesten er en stor X-faktor. Forskning tyder på at de som i utgangspunktet hadde lav tillit, var de som i størst grad reduserte bruken av helsetjenester, sier Mæstad.
Gonzaga Yiga (49) informerer innbyggerne i en bydel i Kampala, Uganda om tiltak for å bekjempe koronaviruset. Foto: Badru Katumba / AFP / NTB scanpix
De minst utviklede landene bruker bare en brøkdel av rike lands ressurser på helsesystemer, ifølge UNDP-rapporten Covid-19 and Human Development. Disse landene bruker i snitt 4,5 prosent av BNP, mot et gjennomsnitt på over 12 prosent i de fleste europeiske land. Mæstad sier mange afrikanske land ikke vil ha mulighet til å takle mange covid-19-syke på samme tid.
– De mangler utstyr, sykehuskapasitet og personell. Akkurat nå ser det ikke så verst ut for Afrika, men det er usikkert hva som skjer når restriksjonene nå slippes opp. Det som er sikkert, er at dersom afrikanske land hadde hatt samme smitteutfordringer som Italia, ville det vært en ekstremt liten andel av de syke som kunne fått et fullgodt behandlingstilbud.
Mæstad mener mer helse-ressurser vil være et viktig bidrag til å utjevne internasjonal ulikhet.
– Få har mer krevende levekår enn de som er både fattige og syke. Men ulikhetene er store på andre områder også, og ulikhetene i inntekt er for eksempel større enn ulikhetene i helse. Hvor ressursene skal settes inn for best å utjevne forskjeller mellom fattige og rike land er derfor ikke opplagt. Utdanning og jobbskaping er også helt avgjørende.
Mæstad sier forebygging av epidemier har vært og vil fortsette å være en viktig problemstilling i fattige land, men fremholder at koronapandemien så langt ikke har gitt ny informasjon som tilsier store omprioriteringer av ressurser.
– Hovedprioriteringen bør fortsatt være å bekjempe sykdommer som helt unødvendig tar livet av hundretusener hvert år.
«The silent killer»
Da lille Gnassongou døde på klinikken i Baboua, var det kun påvist ett covid-19-tilfelle i Den sentralafrikanske republikk. Bare uker tidligere hadde myndighetene erklært mesling-utbruddet for en epidemi. Utbruddet i nabolandet Tsjad hadde da pågått i to år, og i DR Kongo – som også kjemper mot to ulike ebola-utbrudd – hadde myndighetene noen måneder tidligere også bekreftet et meslingutbrudd som var ute av kontroll.
Epidemien i Sentral-Afrika pågår til tross for at en effektiv vaksine mot meslinger har eksistert siden 1960-tallet. Fordi mange land sliter med lav vaksinasjonsdekning har Leger uten grenser estimert at 180 000 mennesker i verden kan dø av virussykdommen i år. Estimatet ble gjort før verden ble rammet av korona, men måtte den medisinske hjelpeorganisasjonen innstille egne vaksinekampanjer da koronaviruset også rammet Den sentralafrikanske republikk? Vi ringer Frauke Ossig, Médecins Sans Frontières (MSF) Head of Mission i det konfliktherjede landet.
– Selvfølgelig påvirker pandemien vårt arbeid her, slik den gjør alle andre steder. Det er krevende å flytte både personell og materiell. I MSF har vi aldri opplevd noe lignende.
- Les også: Slik når de fram til de mest sårbare
Ossig sier det ikke finnes et enkelt svar på hvordan pandemien påvirker menneskene Leger uten grenser (MSF) er i Den sentralafrikanske republikk for å hjelpe.
– Folk her bor tett i tett, og de fleste lever fra hånd til munn. Det viktigste smitteverntiltaket mot korona er å vaske hendene, men svært få har rennende vann. Her dør folk av meslinger, malaria og matmangel – så foreløpig er ikke koronaviruset blant folks største bekymringer.
Den tyske legen forteller at de forventer å være ferdig med sin del av vaksineringen mot sykdommen hun omtaler som «the silent killer» i juni. Da er minst 340 000 barn vaksinert, men Ossig påpeker at det fortsatt er tusenvis som ikke har fått verken meslingvaksinen eller andre viktige vaksiner.
Får behandling: Marceline Mini (2) og Christ Giovanni (1) blir behandlet for meslinger med komplikasjoner, i MSFs isolasjonstelt på klinikken i Baboua, Den sentralafrikanske republikk. Foto: James Oatway
Ossig sier at meslinger er en sykdom som lett kan gå under radaren når oppmerksomheten om korona er så stor. Når Bistandsaktuelt snakker med henne via WhatsApp i slutten av mai melder WHO at det er 604 bekreftede koronasmittede i Den sentralafrikanske republikk. En person er død.
– For to uker siden var det kun registrert smitte i Bangui, men nå er det smittede også i andre deler av landet. Problemet er at det ikke er nok testutstyr tilgjengelig, så mørketallene er sannsynligvis store. Nå begynner malariasesongen, og folk her er vant til å ha feber, så det er heller ikke sikkert de oppsøker helsehjelp selv om de føler seg dårlig.
«Meslinger, eller malaria»
Leger uten grenser frykter koronapandemien vil påvirke det generelle helsetilbudet, innsatsen for å stoppe meslingutbruddet – og andre livreddende tiltak som å forbedre folks vannforsyning.
– Covid-19 er en reell trussel, men vi må ikke glemme alle de sykdommene som lett kan forebygges hvis det internasjonale samfunnet bruker penger på det. Når vi reiser rundt på landsbygda ser vi som fortsatt mange barn med alvorlig malaria, eller som er underernært. Disse sykdommene fortsetter å ramme selv om koronaviruset truer, sier Ossig.
Bistandsaktuelt sitter med lille Gnassongous far under et mangotre i utkanten av Baboua. Den lille gården har flere små murbygninger og bak hovedhuset ligger skogen – kilometer på kilometer med tropisk skog.
Gourou Pascal er bonde, en kraftig bygd mann midt i førtiårene. Flere andre menn og noen yngre gutter sitter med oss. Stillheten er til å ta og føle på. Fra et av husene bortenfor høres gråt, men Pascal er stoisk – og det er vanskelig å se at han mistet sin ni måneder gamle sønn bare timer tidligere. Så forteller han, at lille Gnassongou ble syk for et par uker siden:
Foreldrene tok babyen til klinikken hvor han fikk diagnosen meslinger, og behandling av Leger uten grensers team. Etter noen dager virket den lille gutten bedre, men så ble han syk igjen, forteller faren:
– Jeg tror det var malaria denne gangen.
Han sier lille Gnassongou allerede var svekket etter meslingsykdommen. Da han og kona skjønte alvoret, var det for sent.
– Han tålte ikke den høye feberen, forteller Gourou Pascal stille.
Vi får være med når familien skal gravlegge lille Gnassongou. Faren legger gutten ned i et lite hull i utkanten av gården. Den lokale presten er der, familien synger en salme og fyller hullet med jord.
Så rusler Pascal vekk, vil tydelig være for seg selv.
Han holder hendene bak hodet, titter mot himmelen – og gråter.
Sønnen, som bare ble ni måneder, er bare en av alt for mange som dør av sykdommer det egentlig finnes medisiner mot.
Ni måneder gamle Gnassongou Bernard døde i midten av mars i år. Den mistenkte dødsårsaken var luftveiskomplikasjoner fra malaria, men den lille gutten hadde nylig hatt meslinger, som hadde svekket kroppen hans. Leger uten grenser frykter at enda flere skal dø av sykdommer det finnes behandling for når helsemyndigheter nå innretter store deler av innsatsen mot å bekjempe koronaviruset. Foto: James Oatway
- Les også temaartikkelen: Slik rammer koronarestriksjonene folkehelsen i afrikanske land