Likblek. Glassøyne. Bustete hår. Pasienten som ligger i et svalt klasserom ved Edna Adan Univerisity Hospital er omkranset av unge kvinner.
Fra hele Somaliland har de kommet til Hargeisa for å bli jordmødre i et land med skremmende høy barne- og mødredødelighet. Et land der de færreste vet hva en jordmor er, og der mødrehelse oftest er overlatt til lokale fødselshjelpere og eldgamle tradisjoner.
Mariam Farah Adem står bøyd over pasienten, en dukke, i det dunkle klasserommet. Læreren har bedt henne vise de andre studentene at hun har lært hvordan man setter en vaksine. 21-åringen har vokst opp mot grensa til Puntland i Somalia, etter to års studier i hovedstaden er planen å dra hjem for å bidra til bedre helsetjenester i en av Somalilands mer avsondrede regioner. Klassevenninnene klapper når Mariam har vist at hun kan.
– Jeg vil bidra til at flere mødre og deres barn overlever fødselen, sier 21-åringen til Bistandsaktuelt når vi snakker med henne etter timen.
Dør hver tredje time
Somaliland er i ferd med å lege sårene etter borgerkrigen, men sliter fortsatt med skyhøy arbeidsledighet, jevnlig tørke, og en av verdens høyeste nivåer av mødredødelighet, blant annet. Både Somaliland og Puntland hevder området Mariam kommer fra er deres territorium: Delstaten Sool er et av de mest urolige og minst utviklede i den selverklærte republikken. Som store deler av landet er området hovedsakelig bebodd av husdyrnomader.
– Det er stor forskjell på helsefasiliteter. Her i Hargeisa er det bra, men hjemme i Las Anod finnes nesten ingenting.
De siste 25 årene har det vært enorme framskritt innen barne- og mødrehelse globalt. Mødredødeligheten har sunket med 45 prosent og barnedødeligheten er halvert, ifølge tall fra FN. Likevel er komplikasjoner under graviditet og fødsel fortsatt den største dødsårsaken blant kvinner i fruktbar alder, og Afrikas Horn er blant områdene der flest kvinner ikke overlever graviditeten.
Ifølge Unicef dør én somalisk kvinne hver tredje time av fødselsrelaterte komplikasjoner, og det er fortsatt slik at de aller fleste føder i hjemmet, uten assistanse av en jordmor. Mariam forteller at hun har fått masse praktisk trening under studietiden. Verdifull kunnskap hun skal ta med seg tilbake til hjemstedet.
– Jeg har allerede tatt i mot tolv barn. Alle var friske og fine. Jeg har lært så mye her, om barns og mødres helse, og om omskjæring, sier Mariam.
21-åringen peker på kjønnslemlestelse (Female genital mutilation – FGM) som én av de virkelig store utfordringene for bedre mødrehelse og forteller at dét er en av de tingene hun virkelig vil kjempe mot når hun er ferdig utdannet.
– Edna har lært oss alt om komplikasjonene omskjæring skaper for kvinner. Om jeg får egne barn – Insha Allah – skal de ikke skjæres, fordi det er ekstremt skadelig. Når jeg kommer hjem skal jeg være en av Ednas soldater i kampen mot kjønnslemlestelse og for en bedre barne- og mødrehelse.
Sykehus-direktør
Edna Aden Ismail har kjempet et helt liv for bedre mødrehelse, og kjønnslemlestelse har vært 78-åringens viktigste kampsak gjennom en kvinnealder. Hun mener de to er tett vevet sammen.
Bistandsaktuelt møter jordmoren på direktør-kontoret i sykehuset som bærer hennes eget navn. De nær 300 jordmødrene som så langt er ferdig utdannet ved sykehuset betyr en mangedobling i et land der tradisjoner og mangel på faglærte har bidratt til stygge dødstall. Da sykehuset åpnet på tomten der det tidligere lå en militærforlegning i 2002, fantes bare 10 jordmødre i hele Somaliland. Landet hadde på det tidspunktet 3,5 millioner innbyggere.
På veggen bak pulten til sykehus-gründeren henger bilder av den tidligere førstedamens utallige møter med kjendiser verden rundt. Sammen med sin tidligere ektemann Mohamed Haji Ibrahim Egal – som den gang var Somalilands president – besøkte hun blant annet president Lyndon B. Johnson i Det hvite hus. Dokumentasjonen på veggen vitner om et liv blant beslutningstagere, i rampelyset.
Edna Adan har vært både Somalilands førstedame og utenriksminister (for å nevne noe). Dessuten har hun gjennom en årrekke jobbet for Verdens helseorganisasjon (WHO). 78-åringen forteller at hun fikk nok av tettskrevne rapporter om utvikling og langsiktige mål. At de sorte FN-bilene med privatsjåfør og alle cocktail-selskapene gjorde at hun følte hun var på feil spor. Hun ville hjem, utføre jordmor-gjerningen hun hadde utdannet seg for. Så hun pakket FN-livet i kofferten og startet Edna Adan Hospital.
Siden er et «University» tilføyd sykehusnavnet. Her bruker hun all sin kunnskap, all sin tid. Hun har til og med innredet en liten leilighet i andre etasje. For å spare utgifter og for å slippe å bruke tid i den tette Hargeisa-trafikken, sier hun.
– Dette er mitt liv, mitt hjem. Ingen kvinner som banker på her, blir bedt om å snu. Jeg har valgt å bo her fordi jeg vil være tilgjengelig. Jeg blir ofte tilkalt om natten når det oppstår komplikasjoner. Det er slik jeg vil ha det, og jeg føler meg velsignet som kan bo og leve slik. Det er her jeg kan gjøre størst forskjell.
Hennes viktigste bidrag til et tryggere og bedre liv for landets innbyggere er opplæring av jordmødre. Det er det hun har viet livet sitt til nå.
– Foreløpig har vi redusert barne- og mødredødelighet til en fjerdedel av det nasjonale gjennomsnittet her ved sykehuset, men vi har fortsatt en lang vei å gå.
Siden åpningen for fjorten år siden har mer enn 19 000 kvinner født ved sykehuset.
– På de årene har vi mistet 55 kvinner under fødsel. 55 kvinner som vi kunne ha reddet, dersom de hadde kommet hit tidligere, dersom de ikke hadde hatt infeksjoner, dersom noen hadde stoppet blødningene. 55 kvinner som kunne vært reddet dersom det hadde vært flere jordmødre. Å utdanne jordmødre er den beste løsningen for å hjelpe kvinner og barn i land med få ressurser. Det tar en femtedel av tiden det tar å utdanne en lege, og jordmødre kan på egenhånd håndtere rundt åtti prosent av komplikasjoner som oppstår i forbindelse med graviditet og fødsel.
– En slagmark
De sterile veggene i Edna Adan University Hospital står i kontrast til den støvete gaten utenfor. Der humper den tette trafikken forbi i sneglefart. Til tross for at Somaliland foreløpig ikke er anerkjent som selvstendig av noe annet land i verden, har hovedstaden Hargeisa sett en viss utvikling de senere årene. Diaspora vender hjem for å bidra til å bygge landet, og fravær av konflikt har skapt et bedre terreng for økonomisk utvikling.
- Les også: Hun vil bygge hjemlandet
Om det er kontrast mellom gatelivet utenfor og de kjølige operasjonssalene inne i sykehuset, er det voldsom forskjell mellom hovedstaden og landsbygda. I et land der de aller fleste lever tradisjonelle liv, er det fortsatt enorme avstander folk flest må tilbakelegge for å nå fram til helsestasjoner, og enda lengre for å nå en jordmor.
– En av studentene dine, Mariam fra Las Anod, sa hun ville være din soldat i...
– Det er akkurat dét jeg ønsker meg. At disse unge jentene skal hjelpe kvinner under svangerskapet slik at de føder sunne barn, og de skal bidra til opplysning om helse generelt og det enorme problemet med omskjæring spesielt. De er mine soldater i kampen for bedre mødrehelse.
Edna Adan Ismail venter ikke på fullførte setninger når hun snakker om det hun brenner for.
– Den beste gaven jeg kan gi mitt folk, er kunnskap – slik at nyutdannede jordmødre kan dra dit hvor folk bor. Og om jobben virker overveldende, må de bare arbeide enda hardere. For dét er veien til fremskritt. Min strategi er å utdanne jordmødre og sende de tilbake til landsbygda. Til de stedene der det nå ikke finnes helsestasjoner, slik at de kan følge opp kvinner både før, under og etter graviditeten. Det er min master-plan.
– Amputerer med et raskt kutt
Edna Aden Ismail bruker tydelige bilder for å synliggjøre problemene somaliske kvinner står overfor. Enten det er hygiene, bestemødrene som tar i mot spebarn rett på sanden, eller den store kampsaken gjennom et langt liv: kjønnslemlestelse. Vi sitter i sykehusets bibliotek, da hun slenger en liten pamflett på bordet. «Female Genital Mutilation Survey in Somaliland», står det.
– Stålsett deg, sier Edna Adan, og blar i brosjyren.
– Dette er stygt, men det må vises frem.
Undersøkelsen er blant få som er gjennomført i denne delen av verden de siste tiårene, og ble finansiert av Norsk Folkehjelp. Edna Adan blar opp på en side med tre illustrasjoner, slik det vil se ut etter en kjønnslemlestelse. De to første viser mer «moderate» inngrep, mens den tredje viser såkalt Infibulasjon, den verste formen som også gir stor fare for komplikasjoner når jenta selv en dag skal føde barn. FGM type 3 betyr fjerning av klitoris og kjønnslepper, men også sammensying av vulva med unntak av et bittelite hull, slik at menstruasjonsblod og urin kan passere.
«Ingen bedøvelse brukes når denne veldig følsomme delen av kvinnekroppen brutalt kuttes opp», heter det i rapporten som er ført i pennen av Edna Adan Ismail selv. Hun skriver at kniv, knust glass, eller barberblad er blant «instrumentene» som oftest brukes for å skjære i små jentebarn, og at disse redskapene ofte gjenbrukes – uten at de er sterilisert. Rapporten beskriver i detalj og med nøkternt språk lemlestelsene og hvordan barnet holdes fast av flere voksne, samt at operatøren lar fingerneglene gro for å få bedre tak. At torner ofte brukes til å holde sårene sammen etter inngrepet:
«Hurtighet og overraskelsesmomentet er essensielt, så den som utfører inngrepet tar umiddelbart tak i klitoris med fingerneglene og amputerer den med et raskt kutt. Organet vises så frem til et eldre familiemedlem som avgjør om det er tilfredsstillende gjennomført, eller om mer må kuttes bort. Etter at klitoris er tilstrekkelig amputert (...) kan operatøren fortsette fjerningen av kjønnsleppene. Siden de må fjernes hele veien ned, blir dette en veldig messy business, for når barnet på dette tidspunktet skriker og kjemper i mot og blør voldsomt, blir det vanskelig for operatøren å holde fast med bare fingrene og neglene på den glatte huden som skal kuttes mer eller sys sammen».
– Kjønnslemlestelse er et stort monster. Jeg har kjempet i førti år for å få det til å forsvinne. Jeg vet hvilke skader det gjør, for jeg er selv et offer. At jeg ikke selv har fått barn, klandrer jeg FGM for. I tillegg ser jeg hver eneste dag i jobben hvilken skade det gjør og hvor vanskelig det er å gjennomføre en fødsel når kvinnens fødselskanal er helt ødelagt.
– Taler for seg selv
Edna Adan Ismail er tydelig på at kjønnslemlestelse er et menneskerettsbrudd med basis i tradisjoner, ikke religion. Understreker at islam forbyr skamfering av det kvinnelige kjønnsorgan.
– Vår profet Muhammeds døtre ble aldri skåret, så dette handler overhodet ikke om religion. Men vi trenger ikke gå inn i den retorikken – de medisinske argumentene taler for seg selv.
- Les også: Det modige valget
Ifølge Edna Adan University Hospitals egen forskning er under fire prosent av FGM-inngrepene i Somaliland utført av en helsearbeider.
– Og resten av alle inngrepene. Hvem er det som utfører dem?
Edna Adan stiller spørsmålet selv, men vet svaret så altfor godt. For majoriteten av kjønnslemlestelsene på Afrikas Horn utføres av eldre kvinner, uten formell utdannelse. Konsekvensene er psykiske og fysiske traumer som aldri blir borte. Som svekker oppvekst, skolegang, helse. Og sannsynligheten for at jenta, når hun blir voksen, føder friske barn.
– Den tradisjonelle fødselshjelperen har ingen utdannelse. Hun er en bestemor som har tatt i mot barn fordi det ikke var andre som kunne gjøre jobben. Tallenes tale viser at disse kvinnene ikke har den kunnskapen som trengs, for mange av komplikasjonene vi ser i forbindelse med fødsel er forårsaket av disse kvinnenes inngrep.
Edna Adan sier jordmødrene hun utdanner på sikt skal erstatte de tradisjonelle fødselshjelperne, men at dét vil ta tid.
– Vi må ha jordmødre med kunnskap, men dette må skje med respekt for kultur og tradisjon. Når jeg besøker et lokalsamfunn, gratulerer jeg den lokale fødselshjelperen med det hun får til. Jeg kommer ikke dit og påpeker feil. Jeg vil ikke ødelegge hennes selvbilde eller fornærme, for fortsatt er det slik at mot slutten av dagen vil jeg reise hjem og hun vil bli. Og i morgen skal hun fortsette sitt virke. Så jeg prøver forsiktig, å vise henne ting som kan ha stor påvirkning for hennes gjerning. Vi snakker om å vaske hendene. Om å ha klippet fingerneglene, om å ta av seg ringer. Små men viktige grep hun kan ta slik at sjansen er mindre for infeksjoner.
Somaliske kvinner hadde blant de høyeste ratene av fødselsrelaterte dødsfall i hele verden på begynnelsen av 1990-tallet. Bare Papua Ny-Guinea og Lesotho hadde styggere tall.
– Siden 1991, da jeg var regional rådgiver i WHO, har de to andre fått bedret sin statistikk. Somalia har blitt verre, men her i Somaliland, siden vi begynte dette arbeidet rundt årtusenskiftet, har vi hatt fremgang. Flere helsestasjoner, flere distriktsykehus. Og disse skal vi nå fylle med jordmødre, for man kan ikke bedre mødrehelsen i et land uten utdannet helsepersonell.
Edna Adan forteller at de ved hennes eget sykehus har redusert mødredødeligheten med en fjerdedel av det nasjonale gjennomsnittet. Tallene fra FN hun sammenstiller mot, er bare antagelser. Det er ikke foretatt noen representative undersøkelser på lang, lang tid. Hun presiserer derfor også at de gode tallene fra egen statistikk ikke gjenspeiler situasjonen for hele landet.
– På landsbygda er situasjonen en helt annen. Så langt har vi trent rundt tre hundre jordmødre, men vi trenger minst 1000, så det er fortsatt en lang vei å gå – for på landsbygda har kvinnene ingenting. Og det er der flesteparten lever:
– De er fattige, underernærte, uten utdannelse. Det er derfor vi utdanner unge jenter, slik at de kan reise hjem til sine hjemsteder og bidra der.
– Har ikke gjort jobben
Edna Adan Ismail tar seg god tid når hun beveger seg gjennom sitt eget sykehus. Snakker med en gruppe pårørende som sitter i et venteværelse, med en ung mor som bysser et gråtende barn i en korridor. Tar i mot en viktig beskjed fra en overlege som haster forbi, og titter innom avdelingen for fortidligfødte, der det ligger tre små nurk i hver sin kuvøse. Hun har akkurat vist frem en av operasjonssalene da hun sier hun har noe viktig å meddele om FNs siste storsatsing:
– Jeg jobbet for FN i mange, mange år. Jeg har klatret til det høyeste nivået i min profesjon i WHO. Jeg kjenner systemet veldig godt og gjennom jobben i Verdens helseorganisasjon har jeg stor kunnskap om bærekraftsmålene. Jeg verdsetter dem, men jeg kan også se at de ikke når fram til land som Somaliland. De er laget i en kokong, i et skall, i hovedsteder rundt om i verden – London, Genéve, New York – av mennesker som ikke har peiling på hvordan situasjonen egentlig er.
– Problemet er at etter at disse resolusjonene er stemt gjennom, signert, og printet i et lite hefte som sier «resolusjon 72225» eller noe sånt, så setter disse menneskene seg tilbake i stolen og sier «ok, nå har vi har gjort jobben». Men de har ikke gjort jobben. Ta kjønnslemlestelse: Det sitter fortsatt en liten kvinne, i en liten landsby som ikke vet hva bærekraftsmål er. Det eneste budskapet som har nådd frem til henne er det hun har fått av moren sin, som er det samme budskapet moren fikk av sin mor. Og slik fortsetter denne umenneskelige praksisen. Så verdenssamfunnet må utarbeide en strategi som fokuserer på de som faktisk står der og kutter små jenter. Og det budskapet må formidles med respekt og på en måte som gjør at de forstår, hvilke skadevirkninger kjønnslemlestelse har for små jentebarn. For hver enkelt kvinne. For landsbyen. For hele samfunnet.
Edna Adan har et mål om at det skal utdannes 1000 jordmødre for Somaliland. Men den visjonære 78-åringens engasjement stopper ikke ved eget hjemlands landegrenser.
– Det trengs en million jordmødre i Afrika, og det er der FN kommer inn. De Forente Nasjoner må utdanne flere jordmødre i fattige land som mitt, hvor mødrehelsen er svært dårlig. Det er helt essensielt for å nå bærekraftsmålene. Et tidkrevende arbeid vi må gjøre sammen – for bare da kan vi endre verden.
Edna Adan tenker tilbake. 40-50 år. Hun forteller at den gang, da hun kom som nyutdannet jordmor til en landsby for å vaksinere, ble barna gjemt bort.
– De stolte ikke på meg. Men sakte men sikkert har vi vunnet tillit, og nå er det ingen som er redde for å la barna sine vaksineres. På samme måte må vi jobbe med FGM og mødrehelse. Vi må ha tålmodighet, vi må tørre å snakke om utfordringene, og vi trenger en større armé. Jeg tror ikke kampen vil vinnes i min levetid, men jeg skal utdanne nok soldater til at den vil vinnes etter min død. Dette er mitt lille bidrag, min battlefield, og jeg skal dø med støvlene på.
